Por Dr Mario Glanc* y Juan Pivetta**
*Director Académico del Instituto para las Políticas, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA).
**Presidente de la Federación Argentina de Mutuales de Salud (FAMSA)

Días pasados, dos exponentes de ideas claramente contrapuestas se enfrentaron en torno al origen y modelo de conformación del sistema de salud argentino. Se trata del cruce que tuvieron el precandidato presidencial Javier Milei y el ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires, Nicolás Kreplak.

Uno de ellos, libertario y mercado-céntrico excluyente, sosteniendo que fue la mano invisible la que ensambló allá por fines del siglo XIX y principios del XX hospitales de comunidad y organizaciones de oficios para generar «el mejor sistema del mundo». El otro, Estado-céntrico que ve como inorgánico todo lo que existió hasta 1946, sostuvo que allí, de manera virtuosa, se crea el sistema de salud argentino.

Ciertamente, y como sucedía en todo occidente en el siglo XIX, la así denominada «salud pública» se limitaba entonces a la beneficencia y a disposiciones higiénico sanitarias acordes a la época.

Sin embargo, el particular modelo de conformación del sector salud en Argentina reconoce al mutualismo y no al mercado ni al Estado en sus orígenes. Las corrientes migratorias que arribaron al país desde fines del Siglo XIX trajeron sus ideas de asociación y ayuda mutua para la contingencia de riesgos; fundamentalmente, en salud y en vejez. La primera mutual de la que se tiene registro data del año 1854 y a partir de 1883 se desarrollaron los primeros seguros de enfermedad para trabajadores, que luego se extendieron al grupo familiar.

En el año 1875, ya existían 74 mutuales, que comenzaron a otorgar cobertura para accidentes de trabajo (1884), maternidad y vejez (1889). Las sociedades de colectividades para 1910 habían desarrollado unas 659 entidades y para el año 1916 existían ya 1124, de las cuales 703 poseían Registro Médico.

No fue el Estado ni el Mercado, ni tampoco sólo beneficencia, pero sí la solidaridad y ayuda mutua entre las personas organizadas en las asociaciones mutuales las que comenzaron a dar respuesta a las necesidades asistenciales de salud de parte de la población.

Es cierto que en 1943 el gobierno de facto del Gral. Farrell crea la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, que en 1946 pasa a ser Secretaría de Salud, y luego, Ministerio en 1949. Pero ello no implica de ningún modo que a partir de ese momento  se genere el «sistema» de salud, que incluso según algunos autores, aún estamos esperando –conformando– construyendo, ya que el aludido sistema que, clásicamente se describe como integrado por tres subsectores (público, seguridad social y privado), se desagrega a su vez por imperio de la condición federal del sector en 24 singularidades provinciales y en diferentes subsistemas derivados de los principales que componen un archipiélago en el que impera la fragmentación, la segmentación y muchas veces, la selección adversa.

Lo cierto es que hasta mediados del siglo XX, se superponían estas entidades mutuales con el desarrollo de un modelo de corte beveridgiano (salud pública universal financiada a través de impuestos generales) que, impulsado por el naciente ministerio, se enfrentó desde sus orígenes con la organización de corte contributivo impulsada en forma paralela por organizaciones para estatales o del tercer sector impulsadas por el propio gobierno.

El conflicto resultante culminó en la renuncia del Dr. Carrillo, quien sin por ello omitir su talento, su sensibilidad social y su vigencia, no está solo en el sitial de los prohombres de nuestra historia sanitaria: Salvador Mazza, (1886-1946), Carlos Alvarado (1904-1986), Arturo Oñativia (1914-1985), entre otros, se ubican a su lado.

Pero tuvieron que pasar 17 años desde su renuncia hasta que el modelo asistencial basado en aportes y contribuciones provenientes del salario se consolidara en un plexo jurídico. Su gestor fue un gobierno de facto, con el asentimiento de un sector del sindicalismo organizado, quienes a través de la ley 18.610 impusieran el aporte obligatorio a las recién entonces nacientes Obras Sociales.

Muy poco tiempo después, (1971), la Ley 19.032 crea el INSSJP como una pieza de continuidad del proyecto político de aquella dictadura en su proyección a la población civil. Y recién allí es cuando el financiamiento público necesitó de saberes y quehaceres para proveer servicios asistenciales, con lo que el sector privado encontró su veta de crecimiento.

Así, aparecen un poco más tarde los primeros seguros voluntarios extracomunitarios, las primeras empresas de medicina prepaga. Y el modelo tripartito que hoy conocemos, desde entonces sin variaciones estructurales, atravesando gestiones, intentos de reforma, seguros de salud parcialmente reglamentados e intervenciones parciales, de impacto heterogéneo en su dinámica.

Hoy, Salud se enfrenta a un escenario de necesario cambio organizacional, cuya resultante es aún poco predecible, dado que sus múltiples representaciones subsectoriales, en un entorno de autonomía federal y en el contexto de las limitaciones fiscales y económicas en curso, confluyen en una puja distributiva que hegemoniza la tarea cotidiana y que, en definitiva, expresa el riesgo de sustentabilidad del sistema en su conjunto.

Así entonces, tras cincuenta años de relativa inmovilidad estructural, el sector se encamina hacia un cambio. Pero aún no sabemos cuál. En ese escenario, cada actor sectorial debería estar en condiciones de sumar su aporte objetivo, aportar valor y valores tratando de dejar de lado preconceptos inciertos, ideologizaciones vacías o relatos parciales. O en todo caso, recordando aquellas palabras precisamente del Dr. Carrillo: «A la verdad hay que saberla a toda costa: la verdad sobre nosotros mismos y sobre los demás, aceptando con humildad que la verdad conocida es sólo una aproximación a la verdad real».